Fibroma periférico osificante: una lesión reactiva del tejido gingival

El fibroma periférico osificante es una lesión reactiva que aparece exclusivamente en el tejido gingival. Existen algunas teorías sobre su relación con el ligamento periodontal pero no es considerado un tumor odontogénico, ni representa la contraparte del tumor fibroma osificante central. 

Clínicamente puede observarse muy similar a un fibroma traumático o a un granuloma piogénico. Es una lesión papular o tumoral, que puede ser del mismo color de la mucosa o eritematoso, de base sésil o pediculada. La consistencia del fibroma periférico osificante es firme, y en etapas de mayor evolución pueden observarse radiográficamente focos radiopacos en su interior. Al igual que el granuloma piogénico es capaz de desplazar los dientes y crear diastemas y alteraciones en la oclusión dentaria.    

Microscópicamente el fibroma osificante periférico está constituido por fibras colágenas y depósitos variables de tejido óseo. Cuando la lesión presenta gran cantidad de fibras colágenas se presenta clínicamente de color pálido, pero cuando histológicamente observamos gran cantidad de vasos sanguíneos e infiltrado inflamatorio la lesión es más eritematosa. En cualquiera de los espectros histopatológicos la característica común es la presencia de tejido óseo irregular sin atipia.  

Para su tratamiento se aconseja realizar tartrectomia previa a la biopsia excisional, lo cual permite mejorar las condiciones del acto quirúrgico y disminuyen las posibilidades de recidiva de la lesión. Es importante instruir al paciente en las técnicas del cepillado, higiene bucal y especialmente le uso del hilo dental. Coadyuvantes del control de la biopelícula son indicados como el uso de clorhexidina en enjuague.   

Aspecto cl ínico de fibroma periféricoosificante  (Foto cortesía Dr. Esteban Papp)

Un mapa en tu lengua: glositis migratoria benigna

La glositis migratoria benigna o lengua geográfica es una condición benigna de la mucosa lingual, que pudiera afectar otras partes de la mucosa bucal denominándose eritema migratorio. Es una alteración bastante frecuente que no debe ser considerada una patología, por lo que no amerita biopsia ni tratamiento.

Aspecto clínico de la glositis migratoria.

Clínicamente, la glositis migratoria,  se observa como áreas despapiladas de forma irregular delimitadas por un halo eritematoso y/o blanco sobre la lengua. Los pacientes se quejan de dolor, ardor o prurito, sobretodo cuando consumen comidas picantes, saladas, muy condimentadas o cítricos como la piña. 

Las áreas lisas y despapiladas aparecen y desaparecen en distintas zonas migrando por todas la mucosa lingual. En algunos períodos de tiempo la lengua no presentará estas áreas de despapilación, pero volverán a aparecer sin razón específica. 

Aunque la biopsia no está indicada, histológicamente se aprecia una atrofia de las papilas filiformes, en ausencia de infección micótica o atipia.

Se ha intentado relacionar la presencia de la glositis migratoria con psoriasis, sin embargo estudios  realizados en Venezuela no han podido establecer dicha asociación (Kkilikan R, Villarroel-Dorrego M, Jiménez C, Mata de Henning M. Lesiones bucales en pacientes con psoriasis: estudio descriptivo de 200 pacientes. Ciencia Odont 2011; 8(2): 120-125. http://revistas.luz.edu.ve/index.php/od/article/view/10373).

Una vez diagnosticada la lengua geográfica, se debe explicar claramente al paciente que es una condición benigna de la mucosa oral, no infecciosa, sin capacidad de transformación maligna, la cual no desaparecerá y  no requiere tratamiento alguno. La adaptación a las sensaciones de ardor cuando se ingieren algunos alimentos sucede con el tiempo y el reconocimiento y conocimiento de la anomalía de la mucosa bucal por parte del paciente es la clave para que el eritema migratorio no sea un obstáculo para las funciones normales del individuo que la posee. 

Tatuajes por amalgama bucales

Son muy frecuentes en la mucosa bucal los tatuajes creados por las amalgamas dentales. Las amalgamas dentales son aleaciones metálicas que en contacto con la mucosa bucal pueden causar pigmentación permanente.

Los tatuajes por amalgama se observan como máculas o manchas parduzcas que se ubican en cualquier zona de la boca. Pueden presentar forma redondeada o irregular y es importante resaltar que no causan sintomatología alguna ni crecen.

Tatuaje por amalgama en la mucosa de piso de boca.

Radiográficamente, en ocasiones, pueden observarse los restos de amalgama incluidos dentro del tejido blando o el hueso.

No existe evidencia que el tatuaje de amalgama pueda causar daño en el organismo, sin embargo recientemente ha surgido mucha preocupación en relación a su asociación con la contaminación mercurial. Los restos de amalgama parecieran relacionarse con niveles elevados de mercurio sistémico, por lo cual su eliminación pareciera estar completamente indicada.

Los tatuajes de amalgama son diagnósticos diferenciales de otras lesiones pigmentadas de la boca como los nevus (lunares), máculas melánicas,  hasta lesiones malignas como el melanoma. Por tal razón es importante su correcto diagnóstico y su biopsia.

En el estudio histopatológico no siempre se puede apreciar el material de amalgama, pero el diagnóstico puede realizarse por la presencia de fibras colágenas y elásticas teñidas de negro. A veces se observan infiltrado inflamatorio alrededor del material.

Muchas lesiones pigmentadas afectan la mucosa bucal, la más grave es el melanoma, por lo cual es importante hacer el diagnóstico acertado. Si ve una mancha negra o parda en su boca no dude en consultar de inmediato a su odontólogo.

Odontoma ¿un tumor o un hamartoma?

El odontoma es considerado por la Organización Mundial de la Salud un tumor odontogénico benigno. Está constituido por tejido dentinario, matriz de esmalte, tejido pulpar y cemento, todos de aspecto normal, razón por la cual muchos autores indican que se trata realmente de un hamartoma (crecimiento focal de células o  tejido normal maduro).

Los odontomas son considerados en muchas series de casos y trabajos de prevalencia como el tumor odontogénico más frecuente, sin embargo en un trabajo realizado en Venezuela, se observó que es el tumor odontogénico más frecuente en la edad pediátrica mas no en los adultos (Contreras David, Dellán Audrey, Granadillo Karla, Tinoco Pedro, Villarroel-Dorrego Mariana. ESTUDIO CLÍNICO TRANSVERSAL DE TUMORES ODONTOGÉNICOS: ANÁLISIS CLÍNICO PATOLÓGICO DE 450 CASOS. Acta Bioclínica 2013, en publicación).

Detalle de radiografía panorámica. Se observa imagen radiopaca diagnosticada
histopatológicamente como odontomas compuestos.

Clínicamente no suelen causar dolor ni expansión, pero es frecuente observar la ausencia del diente permanente o la presencia de diente temporal, en lugar del permanente, que ha pasado su período de recambio. Radiográficamente se observa como una imagen radiopaca que puede semejar a estructuras dentarias diminutas (odontoma compuesto) o de forma irregular o amorfa con un halo radiolúcido a su alrededor (odontoma complejo). Los odontomas compuestos suelen aparecer en la zonas anteriores, a diferencia de los odontomas complejos que se observan comúnmente en el área posterior de la mandíbula.


Histopatológicamente se aprecian los tejido constitutivos del diente o germen dental. Si el patrón histológico es organizado se trata de un odontoma compuesto, si los tejido se entremezclan unos con otros, estaremos frente a un odontoma complejo. Ninguna de las variantes tiene implicación en el tratamiento o en el pronóstico del paciente.

El tratamiento es sin duda quirúrgico, realizado por un equipo integrado por cirujanos bucales o maxilofaciales y patólogos bucales, estos últimos verificarán microscópicamente la naturaleza de la lesión. El ortodoncista puede ser una pieza clave en el equipo cuando se desee traccionar el diente retenido y colocarlo en oclusión.

Microfotografía de Odontoma H&E.

El queratoquiste odontogénico ya no es un quiste

Denominado por muchos años "queratoquiste odontogénico" es ahora reconocido como Tumor Odontogénico Quístico Queratinizante (TOQQ), es el tumor odontogénico más frecuente del complejo maxilar-mandíbula.

Detalle de radiografía panorámica donde se aprecia 
lesión radiolúcida diagnosticada como TOQQ.

El TOQQ fue categorizado por mucho tiempo como un quiste pues estructuralmente está conformado por una cavidad, muchas veces repleta de queratina, delineada por un epitelio odontogénico paraqueratinizado. Sin embargo, este epitelio tiene la capacidad de invadir y crecer hacia la pared de la lesión de forma independiente, es decir, neoplásica. Esta característica le confiere un alto potencial de recidiva y destrucción, aspectos considerados determinantes para definirlo como un tumor. 

Otra de las razones por las cuales el TOQQ debe ser considerado un tumor es la capacidad de la lesión de expresar marcadores tumorales. Hay una vasta publicación reportando la habilidad del TOQQ de expresar proteínas de genes de proliferación celular, así como alteraciones en los genes de supresión tumoral asociados a cáncer en el humano.

Microfotografía de TOQQ.

Muchos han sido los detractores de este cambio, y aun muchos profesionales siguen considerando el TOQQ un quiste, basado en su respuesta a los tratamientos de marzupialización o descompresión. Sin embargo, no existen estudios de alta evidencia estadística que soporten las mencionadas terapéuticas y la tasa de recidiva sigue siendo muy alta.  

En un estudio realizado en el Postgrado de Cirugía Bucal y Maxilofacial de la Universidad Gran Mariscal de Ayacuho (Venezuela) fueron encuestados 54 cirujanos maxilofaciales venezolanos en relación a su  consideración sobre el TOQQ como un quiste o como un tumor, así como los tratamientos generalmente seleccionados para su manejo. El 74% de los cirujanos encuestados consideraban el TOQQ un tumor sin embargo casi el 80% siempre seleccionaban tratamientos conservadores semejantes a los aplicados para los quistes del complejo maxilar-mandíbula. Interesantemente, el 60% de los cirujanos reconocían haber observado recidivas de esta entidad (Manresa C, Gagliardi A, Villarroel Dorrego M 2011). 

Si deseas ver mayor información del TOQQ puedes consultar el artículo USO DEL MARCADOR KI-67 EN LA TOMA DE DECISIÓN DEL TRATAMIENTO DE TUMOR ODONTOGÉNICO QUÍSTICO QUERATINIZANTE: PRESENTACIÓN DE UN CASO http://www.actaodontologica.com/ediciones/2012/1/art21.asp 

Los quistes odontogénicos pueden destruir los huesos maxilar y mandíbula

Los quistes odontogénicos son lesiones de aparición común en el complejo maxilar-mandíbula. Son lesiones benignas que se originan de los restos epiteliales odontogénicos que quedan atrapados en los huesos durante el desarrollo de los dientes. Se denominan quistes pues son cavidades tapizadas por epitelio y odontogénicos porque derivan de tejidos que forman los dientes.

Existen dos tipos de quistes odontogénicos dependiendo del mecanismo de formación del quiste: los quistes odontogénicos inflamatorios y los quistes odontogénicos del desarrollo. Los primeros están asociados con un problema inflamatorio local como por ejemplo la muerte pulpar, periodontitis o pericoronaritis. El segundo grupo, los quistes odontogénicos del desarrollo, no se relacionan a un proceso inflamatorio y se producen por una alteración de los tejidos epiteliales dentales, frecuentemente de un diente retenido o no erupcionado.        

Tabla 1. Clasificación quistes odontogénicos. Modificada de Shear M & Speight PM. 

Cysts of the Oral and Maxillofacial Region. Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2007.                                        

Quistes odontogénicos del desarrollo	Quistes odontogénicos inflamatorios
Quiste gingival del infantil	Quiste periapical
Quiste dentígero
Quiste de erupción	Quiste residual
Quiste gingival del adulto
Quiste periodontal lateral
Quiste odontogénico glandular	Quiste paradental
Quiste odontogénico ortoqueratinizado

                   

Los quistes odontogénicos, aunque de naturaleza benigna, pueden crecer lentamente y alcanzar grandes dimensiones. Al crecer se va destruyendo el hueso adyacente y los dientes pueden  ser fácilmente desplazados de su lugar. Muchos quistes odontogénicos son diagnosticados en las radiografías de rutina, otros sin embargo causan sintomatología en el paciente como expansión de las corticales óseas y movimiento dentario.

Detalle de radiografía panorámica de quiste
odontogénico (quiste periapical).

Una radiografía es necesaria para hacer el diagnóstico provisional de estas lesiones, pero el diagnóstico definitivo debe ser realizado por el estudio histopatológico de una biopsia. Otras lesiones que afectan el complejo maxilar-mandíbula pueden semejarse a los quistes odontogénicos tal como los tumores odontogénicos y algunas lesiones fibro-óseas, por lo cual la biopsia y su posterior estudio microscópico se hacen indispensables.

El tratamiento los quistes odontogénicos es de tipo quirúrgico y al eliminarlo correctamente no suelen aparecer de nuevo. Su eliminación quirúrgica está completamente indicada pues, además de tener la capacidad de destruir el hueso maxilar y la mandíbula, el epitelio odontogénico que tapiza estos quistes tiene potencial para transformarse en otro tipo de lesiones de curso no tan benigno. Son los cirujanos bucales y cirujanos maxilofaciales los profesionales formados para el manejo de los quistes odontogénicos.

La boca seca es un problema de salud pública.

La xerostomia o boca seca es un problema común en la población actual sobretodo entre adultos mayores. La xerostomia no solamente es la disminución del fluido salival sino también se considera como la sensación de sequedad en la boca a pesar de que la cantidad de saliva esté adecuada o discretamente disminuida.

Paciente diagnostica con Síndrome de Sjögren.

Son muchos los factores asociados a xerostomia, entre ellos podemos citar los medicamentos, la edad, la falta de ingesta de agua, la radioterapia, la quimioterapia, el tabaquismo y algunas enfermedades sistémicas como el Síndrome de Sjögren. 

La falta de saliva es un problema grave que deteriora súbitamente la salud bucal, pues propicia el aumento del índice de caries, sobretodo de la zona cervical del diente, la enfermedad periodontal, la disgeusia (pérdida sensación del gusto) y distintas lesiones de la mucosa como la candidiasis. 

Si una persona siente la boca seca lo primero que debe hacer es consultar a su odontólogo. Éste puede muy facilmente medir la cantidad de saliva estimulada o no estimulada que el individuo produce en el consultorio. Con una buena historia se puede determinar si algunos fármacos están produciendo la xerostomia y en conjunto con el médico tratante hacer los ajustes o cambios de drogas necesarios. Finalmente, el médico bucal o el patólogo bucal están entrenados para el diagnóstico y manejo de enfermedades sistémicas que pudieran estar causando la xerostomia. 

La xerostomia es causada por una amplia variedad de agentes, para poder tratarla exitosamente, lo primordial es detectar correctamente la etiología. Acuda a un patólogo bucal o un médico bucal si siente que la sequedad de la boca está interviniendo en su calidad de vida, ¡definitivamente podemos ayudarlo!