Fibroma traumático: una lesión reactiva común de la boca

Fibroma traumático en punta de lengua.

El fibroma traumático es una lesión reactiva de la mucosa bucal. Antes era considerada una neoplasia verdadera, pero ya se conoce su origen traumático. Es llamada también hiperplasia fibrosa focal ó épulis fibroso.

El fibroma traumático se origina, tal como su nombre lo indica, por una agresión traumática crónica. El trauma induce la secreción de factores de crecimiento en la mucosa bucal, lo cual se traduce como una señal para los fibroblastos para el aumento de la producción de fibras colágenas. 

Clínicamente, el fibroma traumático es una lesión asintomática, de crecimiento lento, de inicio papular, pero puede alcanzar grandes dimensiones. Por lo general la superficie es lisa y brillante, del mismo color de la mucosa bucal circundante o discretamente más blanquecino. Puede afectar cualquier zona de la mucosa bucal incluyendo la encía. 

Para su diagnóstico es requerida la biopsia excisional y su correspondiente estudio histopatológico. El fibroma traumático puede parecerse clínicamente a lesiones como el lipoma, mucocele, granuloma piogénico, fibroma de células gigantes, fibromas periféricos odontogénicos y hasta tumores de glándulas salivales, dependiendo de su ubicación. Por tal razón en imperativo realizar el estudio de la biopsia. 

Su tratamiento consiste en el control del factor traumático y la eliminación quirúrgica de la lesión. Factores asociados pudieran ser tratamientos ortodóncicos, prótesis mal adaptadas, restauraciones con flancos filosos, queilofagia e inclusive presencia de cálculo dental. El fibroma traumático, por ser una lesión reactiva, no se maligniza y su pronóstico es excelente. 

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Carcinoma verucoso: un cáncer bucal de excelente pronóstico

El carcinoma verrucoso es una variante del carcinoma de células escamosas de mejor pronóstico. A pesar de ser un tumor maligno, derivado del epitelio escamoso, su tasa de crecimiento es más lenta y rara vez crece a distancia (metástasis). 

En un principio se asoció con el consumo de tabaco no inhalado pero dado que aparece en otras partes del cuerpo como la piel y la mucosa genital, es imposible establecer el tabaquismo no inhalado como factor etiológico único. Otras causas estudiadas en la literatura han sido las infecciones por tipos oncogénicos del Virus Papiloma Humano.

En nuestra casuística, el carcinoma verrucoso corresponde al 2% de los carcinomas de células escamosos reportados anualmente y ha mostrado una alta sobrevida y ninguna metástasis. 

Clínicamente puede verse como una placa o tumor de color blanco y superficie verrucosa. Algunos tumores pueden mostrar áreas rojizas entremezcladas. Se localizan en cualquier parte de la mucosa pero comúnmente puede afectar rebordes, carrillos y paladar. 

Carcinoma verrucoso. Cortesía Dres. Alba Flete y Edgar De Armas.
Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani, Caracas-Venezuela.

Histopatológicamente, el carcinoma verrucoso tiene un aspecto muy benigno. El epitelio neoplásico crece hacia el conjuntivo "empujándolo más que invadiéndolo" y muestra grados de maduración entre los parámetros normales y escasas atípias. Los mamelones epiteliales se ensanchan y se describen como "patas de elefante". 

Microfotografía H&E correspondiente al caso mostrado anteriormente. 

El tratamiento es exclusivamente quirúrgico sin disección de ganglios cervicales. El 90% de los pacientes después del tratamiento quirúrgico sobreviven más de 5 años. Algunos reportes han expuesto la posibilidad de transformación a carcinomas muy agresivos y anaplásicos después de radioterapia por lo cual no es indicada en estos pacientes.

Fumar de forma invertida está asociado a cáncer de paladar

El tabaquismo es una enfermedad crónica, adictiva y contagiosa asociada a muchas enfermedades, entre ellas el cáncer de boca. En Venezuela no solamente se consume el tabaco de forma inhalada convencional, sino también no inhalada (chimó) y fumado de manera invertida o "candela para adentro".

El tabaquismo de forma invertida o "candela para adentro" es común en la zonas de la costa Mirandina venezolana  y en otros países Latinoamericanos vecinos como Colombia. Esta manera de consumir el tabaco produce lesiones en la cavidad bucal como leucoplasias, melanosis asociada a tabaquismo, estomatitis nicotínica y finalmente cáncer bucal.

Realizamos un estudio de tabaquismo de forma invertida en la zona de Barlovento en Venezuela, encontrando una alta asociación entre fumadores "candela para adentro" y la presencia de estomatitis nicotínica (Gamboa M, Villarroel-Dorrego M. Ciencia Odontológica. 2013; 10(1):36-42).  La estomatitis nicotínica, lesión también observada en fumadores crónicos de manera convencional, es una placa blanca en paladar que va tornándose parduzca por la combustión del tabaco.

Estomatitis nicotínica. Observe la placa blanca en todo el paladar y las pequeñas pápulas umbilicadas que corresponden a la salida de los conductos de las glándulas salivales menores del paladar que se encuentran inflamadas.

La estomatitis nicotínica es considerada un desorden potencialmente maligno pues tiene un alto porcentaje de posibilidades de transformación en cáncer bucal, sobretodo en el  paladar. Para su diagnóstico debe realizarse una biopsia y el correspondiente estudio histopatológico, donde generalmente no se observan cambios tisulares muy drásticos. A pesar de ello, se ha probado que su tasa de malignización en bastante muy alta, por lo cual es necesario la inmediata cesación tabáquica y el uso de terapias antioxidantes para la involución de la lesión.

Una infección bucal definitivamente asociada a riesgo de cáncer: Virus Papiloma Humano

El Virus Papiloma Humano (VPH) es un virus que puede infectar la piel o las mucosas, incluyendo la mucosa bucal. En la boca se ha asociado a lesiones como papiloma escamoso, hiperplasia epitelial multifocal, condiloma acuminado  y más recientemente con carcinoma de células escamosas (cáncer bucal).

Lesión en lengua asociada a VPH. Papiloma escamoso.

El VPH en boca se transmite por contacto directo con la mucosa y es necesaria una ruptura del epitelio para la entrada del virus. Las vías de infección más frecuentes incluyen la transmisión sexual mediante relaciones oro-genitales, autoinoculación, transmisión de madre a hijo al momento del parto y contacto directo con objetos contaminados.

No todos los cánceres de la cavidad bucal están asociados a VPH, muchos están relacionados con el  tabaquismo, pero pareciera que fumar aumenta las posibilidades de desarrollar carcinomas no solamente producidos por el tabaquismo sino dependientes de la infección por VPH, en otras palabras, el tabaquismo incrementa el riesgo de tener cáncer bucal por sí mismo y además por ayudar a que el VPH lo induzca.

Carcinoma de células escamosas en lengua (cáncer bucal).

Los factores asociados a la infección de VPH bucal son las promiscuidad, las relaciones frecuentes oro-genitales y el inicio a edades muy tempranas de la actividad sexual.  El tabaquismo, en cualquiera de sus formas, potencia las posibilidades de infección y transformación maligna. 

Los carcinomas bucales asociados a VPH se producen en individuos jóvenes, generalmente no fumadores, y distribuidos uniformemente entre ambos géneros. Afortunadamente, los carcinomas VPH+ han mostrado mejor pronóstico y son mucho más sensibles a quimioterapia que los carcinomas inducidos por el consumo del tabaco. La detección del VPH en las biopsias bucales se realiza actualmente mediante la detección inmunohistoquímica de p16, proteína involucrada en el ciclo celular la cual es alterada cuando las células están infectadas por VPH. Esta técnica ha resultado muy útil, rápida, fácil y de menor costo que las técnicas más sofisticadas de biología molecular.

Ya existen vacunas contra la infección por VPH, sin embargo son indicadas para la prevención de cáncer uterino y no de cavidad bucal. A pesar de ello, recientes estudios han evaluado el impacto de las vacunas en la infección bucal y prometen ser una estrategia efectiva para la prevención y eliminación del VPH de la mucosa oral.

Fibroma periférico osificante: una lesión reactiva del tejido gingival

El fibroma periférico osificante es una lesión reactiva que aparece exclusivamente en el tejido gingival. Existen algunas teorías sobre su relación con el ligamento periodontal pero no es considerado un tumor odontogénico, ni representa la contraparte del tumor fibroma osificante central. 

Clínicamente puede observarse muy similar a un fibroma traumático o a un granuloma piogénico. Es una lesión papular o tumoral, que puede ser del mismo color de la mucosa o eritematoso, de base sésil o pediculada. La consistencia del fibroma periférico osificante es firme, y en etapas de mayor evolución pueden observarse radiográficamente focos radiopacos en su interior. Al igual que el granuloma piogénico es capaz de desplazar los dientes y crear diastemas y alteraciones en la oclusión dentaria.    

Microscópicamente el fibroma osificante periférico está constituido por fibras colágenas y depósitos variables de tejido óseo. Cuando la lesión presenta gran cantidad de fibras colágenas se presenta clínicamente de color pálido, pero cuando histológicamente observamos gran cantidad de vasos sanguíneos e infiltrado inflamatorio la lesión es más eritematosa. En cualquiera de los espectros histopatológicos la característica común es la presencia de tejido óseo irregular sin atipia.  

Para su tratamiento se aconseja realizar tartrectomia previa a la biopsia excisional, lo cual permite mejorar las condiciones del acto quirúrgico y disminuyen las posibilidades de recidiva de la lesión. Es importante instruir al paciente en las técnicas del cepillado, higiene bucal y especialmente le uso del hilo dental. Coadyuvantes del control de la biopelícula son indicados como el uso de clorhexidina en enjuague.   

Aspecto cl ínico de fibroma periféricoosificante  (Foto cortesía Dr. Esteban Papp)

Un mapa en tu lengua: glositis migratoria benigna

La glositis migratoria benigna o lengua geográfica es una condición benigna de la mucosa lingual, que pudiera afectar otras partes de la mucosa bucal denominándose eritema migratorio. Es una alteración bastante frecuente que no debe ser considerada una patología, por lo que no amerita biopsia ni tratamiento.

Aspecto clínico de la glositis migratoria.

Clínicamente, la glositis migratoria,  se observa como áreas despapiladas de forma irregular delimitadas por un halo eritematoso y/o blanco sobre la lengua. Los pacientes se quejan de dolor, ardor o prurito, sobretodo cuando consumen comidas picantes, saladas, muy condimentadas o cítricos como la piña. 

Las áreas lisas y despapiladas aparecen y desaparecen en distintas zonas migrando por todas la mucosa lingual. En algunos períodos de tiempo la lengua no presentará estas áreas de despapilación, pero volverán a aparecer sin razón específica. 

Aunque la biopsia no está indicada, histológicamente se aprecia una atrofia de las papilas filiformes, en ausencia de infección micótica o atipia.

Se ha intentado relacionar la presencia de la glositis migratoria con psoriasis, sin embargo estudios  realizados en Venezuela no han podido establecer dicha asociación (Kkilikan R, Villarroel-Dorrego M, Jiménez C, Mata de Henning M. Lesiones bucales en pacientes con psoriasis: estudio descriptivo de 200 pacientes. Ciencia Odont 2011; 8(2): 120-125. http://revistas.luz.edu.ve/index.php/od/article/view/10373).

Una vez diagnosticada la lengua geográfica, se debe explicar claramente al paciente que es una condición benigna de la mucosa oral, no infecciosa, sin capacidad de transformación maligna, la cual no desaparecerá y  no requiere tratamiento alguno. La adaptación a las sensaciones de ardor cuando se ingieren algunos alimentos sucede con el tiempo y el reconocimiento y conocimiento de la anomalía de la mucosa bucal por parte del paciente es la clave para que el eritema migratorio no sea un obstáculo para las funciones normales del individuo que la posee.