Patología y Medicina Bucal en imágenes

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Úlceras en la mucosa bucal

Las úlceras son muy comunes en la mucosa bucal y la mayoría de las personas piensan que siempre se trata de AFTAS. El origen o naturaleza de las úlceras puede ser muy diverso y solo un pequeño porcentaje es ocasionado por aftas.

Las úlceras pueden estar asociadas a enfermedades sistémicas, entidades infecciosas y en el peor de los casos a cáncer bucal.

Si usted tiene una úlcera en boca, no se coloque ningún medicamento y acuda de inmediato al odontológo o al especialista quien podrá realizar un correcto diagnóstico y así un exitoso tratamiento.

Úlceras bucales por liquen plano. 

Fibroma traumático: una lesión reactiva común de la boca

Fibroma traumático en punta de lengua.

El fibroma traumático es una lesión reactiva de la mucosa bucal. Antes era considerada una neoplasia verdadera, pero ya se conoce su origen traumático. Es llamada también hiperplasia fibrosa focal ó épulis fibroso.

El fibroma traumático se origina, tal como su nombre lo indica, por una agresión traumática crónica. El trauma induce la secreción de factores de crecimiento en la mucosa bucal, lo cual se traduce como una señal para los fibroblastos para el aumento de la producción de fibras colágenas. 

Clínicamente, el fibroma traumático es una lesión asintomática, de crecimiento lento, de inicio papular, pero puede alcanzar grandes dimensiones. Por lo general la superficie es lisa y brillante, del mismo color de la mucosa bucal circundante o discretamente más blanquecino. Puede afectar cualquier zona de la mucosa bucal incluyendo la encía. 

Para su diagnóstico es requerida la biopsia excisional y su correspondiente estudio histopatológico. El fibroma traumático puede parecerse clínicamente a lesiones como el lipoma, mucocele, granuloma piogénico, fibroma de células gigantes, fibromas periféricos odontogénicos y hasta tumores de glándulas salivales, dependiendo de su ubicación. Por tal razón en imperativo realizar el estudio de la biopsia. 

Su tratamiento consiste en el control del factor traumático y la eliminación quirúrgica de la lesión. Factores asociados pudieran ser tratamientos ortodóncicos, prótesis mal adaptadas, restauraciones con flancos filosos, queilofagia e inclusive presencia de cálculo dental. El fibroma traumático, por ser una lesión reactiva, no se maligniza y su pronóstico es excelente. 

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Carcinoma verucoso: un cáncer bucal de excelente pronóstico

El carcinoma verrucoso es una variante del carcinoma de células escamosas de mejor pronóstico. A pesar de ser un tumor maligno, derivado del epitelio escamoso, su tasa de crecimiento es más lenta y rara vez crece a distancia (metástasis). 

En un principio se asoció con el consumo de tabaco no inhalado pero dado que aparece en otras partes del cuerpo como la piel y la mucosa genital, es imposible establecer el tabaquismo no inhalado como factor etiológico único. Otras causas estudiadas en la literatura han sido las infecciones por tipos oncogénicos del Virus Papiloma Humano.

En nuestra casuística, el carcinoma verrucoso corresponde al 2% de los carcinomas de células escamosos reportados anualmente y ha mostrado una alta sobrevida y ninguna metástasis. 

Clínicamente puede verse como una placa o tumor de color blanco y superficie verrucosa. Algunos tumores pueden mostrar áreas rojizas entremezcladas. Se localizan en cualquier parte de la mucosa pero comúnmente puede afectar rebordes, carrillos y paladar. 

Carcinoma verrucoso. Cortesía Dres. Alba Flete y Edgar De Armas.
Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani, Caracas-Venezuela.

Histopatológicamente, el carcinoma verrucoso tiene un aspecto muy benigno. El epitelio neoplásico crece hacia el conjuntivo "empujándolo más que invadiéndolo" y muestra grados de maduración entre los parámetros normales y escasas atípias. Los mamelones epiteliales se ensanchan y se describen como "patas de elefante". 

Microfotografía H&E correspondiente al caso mostrado anteriormente. 

El tratamiento es exclusivamente quirúrgico sin disección de ganglios cervicales. El 90% de los pacientes después del tratamiento quirúrgico sobreviven más de 5 años. Algunos reportes han expuesto la posibilidad de transformación a carcinomas muy agresivos y anaplásicos después de radioterapia por lo cual no es indicada en estos pacientes.

Fumar de forma invertida está asociado a cáncer de paladar

El tabaquismo es una enfermedad crónica, adictiva y contagiosa asociada a muchas enfermedades, entre ellas el cáncer de boca. En Venezuela no solamente se consume el tabaco de forma inhalada convencional, sino también no inhalada (chimó) y fumado de manera invertida o "candela para adentro".

El tabaquismo de forma invertida o "candela para adentro" es común en la zonas de la costa Mirandina venezolana  y en otros países Latinoamericanos vecinos como Colombia. Esta manera de consumir el tabaco produce lesiones en la cavidad bucal como leucoplasias, melanosis asociada a tabaquismo, estomatitis nicotínica y finalmente cáncer bucal.

Realizamos un estudio de tabaquismo de forma invertida en la zona de Barlovento en Venezuela, encontrando una alta asociación entre fumadores "candela para adentro" y la presencia de estomatitis nicotínica (Gamboa M, Villarroel-Dorrego M. Ciencia Odontológica. 2013; 10(1):36-42).  La estomatitis nicotínica, lesión también observada en fumadores crónicos de manera convencional, es una placa blanca en paladar que va tornándose parduzca por la combustión del tabaco.

Estomatitis nicotínica. Observe la placa blanca en todo el paladar y las pequeñas pápulas umbilicadas que corresponden a la salida de los conductos de las glándulas salivales menores del paladar que se encuentran inflamadas.

La estomatitis nicotínica es considerada un desorden potencialmente maligno pues tiene un alto porcentaje de posibilidades de transformación en cáncer bucal, sobretodo en el  paladar. Para su diagnóstico debe realizarse una biopsia y el correspondiente estudio histopatológico, donde generalmente no se observan cambios tisulares muy drásticos. A pesar de ello, se ha probado que su tasa de malignización en bastante muy alta, por lo cual es necesario la inmediata cesación tabáquica y el uso de terapias antioxidantes para la involución de la lesión.

Una infección bucal definitivamente asociada a riesgo de cáncer: Virus Papiloma Humano

El Virus Papiloma Humano (VPH) es un virus que puede infectar la piel o las mucosas, incluyendo la mucosa bucal. En la boca se ha asociado a lesiones como papiloma escamoso, hiperplasia epitelial multifocal, condiloma acuminado  y más recientemente con carcinoma de células escamosas (cáncer bucal).

Lesión en lengua asociada a VPH. Papiloma escamoso.

El VPH en boca se transmite por contacto directo con la mucosa y es necesaria una ruptura del epitelio para la entrada del virus. Las vías de infección más frecuentes incluyen la transmisión sexual mediante relaciones oro-genitales, autoinoculación, transmisión de madre a hijo al momento del parto y contacto directo con objetos contaminados.

No todos los cánceres de la cavidad bucal están asociados a VPH, muchos están relacionados con el  tabaquismo, pero pareciera que fumar aumenta las posibilidades de desarrollar carcinomas no solamente producidos por el tabaquismo sino dependientes de la infección por VPH, en otras palabras, el tabaquismo incrementa el riesgo de tener cáncer bucal por sí mismo y además por ayudar a que el VPH lo induzca.

Carcinoma de células escamosas en lengua (cáncer bucal).

Los factores asociados a la infección de VPH bucal son las promiscuidad, las relaciones frecuentes oro-genitales y el inicio a edades muy tempranas de la actividad sexual.  El tabaquismo, en cualquiera de sus formas, potencia las posibilidades de infección y transformación maligna. 

Los carcinomas bucales asociados a VPH se producen en individuos jóvenes, generalmente no fumadores, y distribuidos uniformemente entre ambos géneros. Afortunadamente, los carcinomas VPH+ han mostrado mejor pronóstico y son mucho más sensibles a quimioterapia que los carcinomas inducidos por el consumo del tabaco. La detección del VPH en las biopsias bucales se realiza actualmente mediante la detección inmunohistoquímica de p16, proteína involucrada en el ciclo celular la cual es alterada cuando las células están infectadas por VPH. Esta técnica ha resultado muy útil, rápida, fácil y de menor costo que las técnicas más sofisticadas de biología molecular.

Ya existen vacunas contra la infección por VPH, sin embargo son indicadas para la prevención de cáncer uterino y no de cavidad bucal. A pesar de ello, recientes estudios han evaluado el impacto de las vacunas en la infección bucal y prometen ser una estrategia efectiva para la prevención y eliminación del VPH de la mucosa oral.